עדכון כרטיס ר"ם
 
 
 

כאשר חל שינוי כלשהו במצב בריאותך או כאשר נוספה, הורדה או שונתה תרופה, יש ליצור קשר מיידי אתנו באמצעות טופס עדכון כרטיס, כדי לעדכן ולהנפיק כרטיס ר"ם מעודכן. כך גם כאשר משתנה כתובת המגורים, מספר הטלפון, פרטי איש קרוב וכו'.

בטופס העדכון יש לציין רק את הפרטים שהשתנו.

נא למלא באותיות אנגליות בלבד!
פרטים אישיים
*
*
*
*
מין:
זכר נקבה
*
כתובת:
*
*
+ - - *
+ - -

במקרה של אירוע להתקשר ל:
*
+ - - *
מידע רפואי:
אלרגיה:
מכשור:
(קוצב לב, משאבת אינסולין, מכשיר שמיעה)
תרופה:
מחלה:
*
אני מסכים ל תנאי השירות